参加申込書

お名前（漢字） 姓：　名：　（例：姓：経営　名：太郎）
お名前（カタカナ） 姓：　名：　（例：姓：ケイエイ　名：タロウ）
区分
ご所属
連絡先住所 所属先　 自宅
〒 - （半角数字、例：123 - 4567）

TEL （市外局番からご記入下さい　例：012-345-6789）
（半角）
Email address （参加証はこちらのアドレスにお送り申し上げます）
（半角）
Email address 確認 （コピー＆ペーストで入力しないで下さい）
（半角）
参加

申込先：
一般社団法人日本医療経営学会事務局(株式会社ワールドミーティング内)
jaha@world-meeting.co.jp
Tel 03-3350-0363 Fax 03-3341-1830
東京都新宿区荒木町5-14 ネオ荒木町ビル2F